APROBADO EN SESIÓN DE CONSEJO UNIVERSITARIO N° 007/2015, DE

FECHA MARTES 10/03/2015

DEFINICION Y OBJETO DEL PLAN INTEGRAL DE SALUD UNET

CLAUSULA 1: El Plan Integral de Salud UNET (PISUNET), que en lo sucesivo se denominará EL PLAN, es un sistema de riesgo administrado de los servicios médicos-quirúrgicos prestados al personal Académico, Administrativo y Obrero de la Universidad Nacional Experimental del Táchira (UNET), así como a su grupo familiar definido en la presente normativa, bajo condiciones y términos en cuanto a beneficiarios, coberturas, deducibles, gastos amparados, gastos no amparados y otros de interés institucional.

CLAUSULA 2: El objeto de EL PLAN es indemnizar al personal académico, administrativo, obrero, y su grupo familiar, todos aquellos gastos que originen por concepto de atención médica o quirúrgica, con o sin hospitalización, de acuerdo a El PLAN.

DEFINICIONES INHERENTES A EL PLAN

CLAUSULA 3: Los principales conceptos y términos utilizados en EL PLAN se definen a continuación:

PERSONAL ACADÉMICO: son todos aquellos miembros del personal docente de la UNET en condición de ordinario, jubilado, pensionado, miembro especial, investigador docente, y auxiliar docente y de investigación.

PERSONAL ACADÉMICO DE RELEVO: son aquellos miembros del personal docente de la UNET en condiciones especiales.

PERSONAL ADMINISTRATIVO: son todos aquellos miembros del personal de la UNET clasificados como personal de apoyo, técnico y profesional, en condición de fijo, jubilado y pensionado.

PERSONAL OBRERO: son todos aquellos miembros del personal de la UNET clasificados de acuerdo al manual descriptivo de cargos del personal obrero de las Universidades Nacionales, en condición de fijo, jubilado y pensionado.

DEPARTAMENTO DE SEGUROS Y PISUNET: Es la unidad organizacional de la UNET que administra los servicios de salud del personal académico, administrativo, obrero de la UNET, así como de su grupo familiar.

TITULAR: Es la persona natural, miembro del personal de la UNET, integrante del personal académico, administrativo u obrero, quien inscrito en EL PLAN tiene derecho a recibir el pago por las indemnizaciones derivadas del uso del mismo.

GRUPO FAMILIAR DEL TITULAR: Es el conformado por el cónyuge o concubino(a), hijo(s), padre(s) del titular, debidamente inscritos en EL PLAN. BENEFICIARIOS: Son todas los miembros del personal académico, administrativo y obrero de la UNET junto a su grupo familiar, debidamente inscritos en EL PLAN. PACIENTE: Persona enferma o que se halla sometido a algún tratamiento por enfermedad.

ENFERMEDAD: Alteración de la salud que origine reducción de la capacidad funcional del individuo.

ENFERMEDAD CONGENITA: Condición inherente a la salud de cualquier beneficiario, formada o adquirida desde el vientre materno.

ENFERMEDAD PRE-EXISTENTE: Es toda aquella condición que altera la salud de cualquier beneficiario, antes de su inclusión formal dentro de EL PLAN Integral de Salud UNET.

ENFERMEDAD TERMINAL: Enfermedad progresiva que según el diagnóstico médico debidamente autorizado, no tiene tratamiento específico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a desenlace desfavorable (deceso) para la vida del paciente

ACCIDENTE: Es todo evento aleatorio, fortuito, repentino y violento, ocurrido en contra de la voluntad de cualquiera de los beneficiarios inscritos en EL PLAN, durante la vigencia del mismo, que cause lesiones corporales causado por un agente o fuerza externa al cuerpo del beneficiario y que este fuera de su control.

SINIESTRO: Es un acontecimiento futuro e incierto que por originar unos daños concretos previstos en EL PLAN genera la obligación de indemnizar total o parcialmente al beneficiario hasta el monto máximo de cobertura garantizada en el mismo.

MÉDICO: Profesional de la medicina, titulado e inscrito en el organismo con competencia en el área de salud y en la institución que legalmente corresponda, para ejercer la profesión médica en el país donde presta sus servicios.

El término “Médico” no incluye a: Dentista (Odontólogo, Ortodontista), Quiropráctico, Optómetra, Podiatra o cualquier otro profesional cuya especialidad no esté reconocida por la Federación Médica Venezolana.

MÉDICO ESPECIALISTA: Profesional legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad médica esté directamente vinculada con el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o accidente tratado.

TRATAMIENTO MÉDICO: Conjunto de medidas ordenadas por un médico que se ponen en práctica para la curación o alivio de una enfermedad o lesión. CENTROS CLINICOS U HOSPITALARIOS: Cualquier instituto de salud público o privado, legalmente establecido y autorizado por las autoridades competentes, para prestar servicio de hospitalización y asistencia médica y/o quirúrgica. No serán considerados así a los efectos de EL PLAN centros tales como: institutos o lugares exclusivos de descanso, centros para tratamientos de drogadictos o alcohólicos, sanatorios e instituciones geriátricas, hidroclínicas, curas de reposo, cuidados de custodia, convalecencia, rehabilitación y “spas“, centros para atenciones a largo plazo para el tratamiento de alcoholismo, drogadicción.

PROVEEDOR DE SERVICIO: Son todas aquellas empresas jurídicas, médicos, o personas encargadas de suministrar asistencia y asesoramiento médico y técnico en la rama de salud, que se encuentren debidamente registrados y certificados para ofrecer este tipo de servicio.

COBERTURA: Es el límite máximo de gastos razonables a pagar por la UNET como indemnización por todos aquellos conceptos hospitalarios, quirúrgicos, como demás coberturas y beneficios que se generan por eventos detallados en EL PLAN para los beneficiarios debidamente registrados en el mismo.

PLAZO DE ESPERA: Lapso dentro de la vigencia de la cobertura de EL PLAN durante el cual la Universidad Nacional Experimental del Táchira no cubre determinados riesgos establecidos en EL PLAN.

VIGENCIA DE LA COBERTURA: Período de vigencia de la cobertura que se establece de forma anual, del 01 de enero al 31 de diciembre de cada año y renovable anualmente.

REEMBOLSO: Es la indemnización de los gastos médicos a reconocer por la Universidad Nacional Experimental del Táchira a el Titular o a su grupo familiar inscritos en EL PLAN, a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por EL PLAN.

LOS BENEFICIARIOS

CLAUSULA 4: Están cubiertos por EL PLAN, el titular, cónyuge o concubino(a), hijos y padres en las condiciones que se mencionan a continuación:

1. El cónyuge o concubino (a) con quien haga vida marital el titular.

2. Hijos recién nacidos del Titular. La cobertura tendrá efecto desde su nacimiento siempre y cuando el titular realice el registro oficial en el Departamento de Seguros y PISUNET dentro de los noventa (90) días hábiles siguientes a la fecha de su nacimiento. En caso contrario, serán aplicados los plazos de espera correspondientes descritos en esta normativa.

3. Hijos del Titular menores de 26 años. La cobertura tendrá efecto desde su registro oficial en el departamento de seguros y PISUNET, que debe realizarse dentro de los noventa (90) días hábiles siguientes a la fecha de incorporación del titular como miembro del personal académico, administrativo u obrero de la UNET. En caso de no registrarse en el tiempo establecido, serán aplicados los plazos de espera correspondientes descritos en esta normativa.

4. Los hijos solteros, mayores de veintiséis (26) años de edad, que dependan económicamente del titular, pudiendo permanecer hasta que cumplan treinta y un (31) años de edad, siempre y cuando cancelen el aporte correspondiente.

5. Los hijos casados del titular, hasta que cumplan los treinta y un (31) años de edad, siempre que dependan económicamente del titular y cancelen el aporte correspondiente.

6. Las hijas solteras del titular que se encuentren en estado de gravidez, o sean madres solteras estarán amparadas desde el inicio del embarazo hasta que cumplan los treinta y un (31) años de edad, pagando el aporte correspondiente.

7. Los hijos del titular, que presenten retraso psicomotor severo, parálisis cerebral, síndrome de Down o autismo sin límite de edad, patologías que deben ser certificadas por el médico especialista en Neurología que la Universidad designe, pagando el aporte anual correspondiente.

8. Los padres del titular.

COBERTURAS, BENEFICIOS Y GASTOS

Titulares, Cónyuges e Hijos incluidos según en el Acta Convenio o su equivalente

CLAUSULA 5: Las coberturas contempladas en EL PLAN estarán conformadas de la siguiente manera:

Cobertura A: Cada uno, hasta un límite máximo de VEINTE MIL BOLIVARES (Bs. 20.000,00) por evento, sin aporte por beneficiario.

Cobertura B: Hasta un límite máximo de CIENTO VEINTE MIL BOLÍVARES SIN CENTIMOS (Bs. 120.000,00) por evento para titulares, cónyuge e hijos registrados oficialmente en EL PLAN, con aplicación del deducible correspondiente establecido en este condicionado, con un aporte por beneficiario de DIEZ BOLIVARES SIN CENTIMOS (Bs. 10,00) mensuales por cada miembro inscrito en EL PLAN, tomando en cuenta la cantidad de beneficiarios permitidos según el Acta Convenio y normativas vigente.

Padres incluidos según el Acta Convenio o su equivalente

CLAUSULA 6: Las coberturas contempladas en EL PLAN estarán conformadas de la siguiente manera:

Cobertura A: Cada uno, hasta un límite máximo de TRES MIL BOLIVARES (Bs. 3.000,00) por evento, sin aporte por beneficiario.

Cobertura B: Hasta un límite máximo de OCHENTA MIL BOLÍVARES SIN CENTIMOS (Bs. 80.000,00) por evento para padres registrados oficialmente en EL PLAN, con aplicación del deducible correspondiente establecido en este condicionado, con un aporte por beneficiario de SESENTA BOLIVARES SIN CENTIMOS (Bs. 60,00) mensuales por cada padre inscrito en EL PLAN, tomando en cuenta la cantidad de beneficiarios permitidos según el Acta Convenio y normativas vigente.

Miembros del grupo familiar no incluidos en EL PLAN según Acta Convenio o su equivalente

CLAUSULA 7: Cuando el número de miembros del grupo familiar del titular a incluir en EL PLAN, supere lo establecido por el Acta Convenio o su equivalente, podrán ser incluidos, siempre y cuando paguen a la Universidad Nacional Experimental del Táchira el aporte anual correspondiente que se especifica a continuación:

APORTE INDIVIDUAL ANUAL MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR NO

INCLUIDOS EN EL ACTA CONVENIO O SU EQUIVALENTE


BENEFICIARIOS PLAN SALUD UNET Cobertura “B”	APORTE ANUAL Bs. Tiempo Completo y Dedicación Exclusiva	APORTE ANUAL Bs. Medio Tiempo y Tiempo Convencional
Cónyuge hombre		900,00
Cónyuge Mujer		1000,00
Hijos solteros, hasta 26 años	500,00	700,00
Hijos solteros, mayores de 26 años, hasta que cumplan 31 años	600,00	900,00
Hijos casados, hasta que cumplan 31 años	800,00	1100,00
Hijas casadas, hasta que cumplan 31 años	900,00	1100,00
Hijas solteras embarazadas y madres hasta que cumplan 31 años	900,00	1100,00
Padres, sin límite de edad	1080,00	1350,00

CLAUSULA 8: Las coberturas y los aportes contemplados en EL PLAN, serán revisados, analizados y ajustados anualmente por la Comisión Permanente de Seguros y PISUNET, a objeto de ser elevadas a consideración del Consejo Universitario para su aprobación.

CLAUSULA 9: La Universidad Nacional Experimental del Táchira (UNET) indemnizará, previa aplicación del deducible establecido en este Condicionado y Normativa vigente, todos aquellos gastos que origine el titular y su grupo familiar, incluidos en EL PLAN, para el tratamiento de todas aquellas enfermedades, afecciones, lesiones, así como sus derivados, consecuencias y complicaciones, que estén cubiertos por EL PLAN y que ameriten atención médica con o sin intervención quirúrgica, con o sin hospitalización y que requieran necesaria o inevitablemente la prestación de cualquiera de los siguientes servicios: a. Servicios hospitalarios.

b. Unidad de cuidados intensivos.

c. Honorarios médico-quirúrgicos.

d. Honorarios médicos no quirúrgicos.

e. Gastos clínicos y especiales.

f. Tratamiento ambulatorio con o sin intervención quirúrgica.

g. Tratamiento de rehabilitación, radioterapia y quimioterapia a consecuencia de accidente o enfermedad cubiertas por EL PLAN Integral de Salud UNET

(PISUNET)

h. Atención médica, hospitalaria o quirúrgica, a consecuencia directa del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

i. Servicios de ambulancia o Aero ambulancia.

Tales gastos deben ser comprobados mediante recibos y facturas originales y no deben tener su fundamento en las exclusiones establecidas en EL PLAN. El cálculo de los gastos se determinará a través del promedio de los gastos médicos quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente aquella donde fue atendido el beneficiario, los cuales corresponden a una intervención igual o similar y que de acuerdo a las Condiciones de este PLAN, se encuentran cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga la UNET de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que se generaron dichos gastos. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el Gasto será el monto facturado, considerándose como aceptable una desviación de hasta un 20% de dicho promedio.

CLAUSULA 10: Las coberturas amparadas por EL PLAN, operan dentro del período de vigencia del mismo, por cada evento distinto e independiente, entendiéndose por tal, todo aquél evento que no sea consecuencia de otro(s) ocurrido(s) e indemnizado(s) dentro del mismo período de cobertura vigente.

En el caso de que existan por lo menos seis (6) meses de diferencia entre dos eventos relacionados entre sí y ocurridos dentro de un mismo período de cobertura, éstos serán considerados como eventos distintos e independientes para los efectos de su indemnización; caso contrario, se consideran como un solo evento y la indemnización del último se hará como complemento de las anteriores hasta el agotamiento del límite máximo de cobertura.

Gastos Por Maternidad

CLAUSULA 11: La UNET indemnizará, previa aplicación del deducible establecido, en las condiciones de EL PLAN, todos aquellos gastos generados por la(s) beneficiaria(s), por maternidad, hasta el límite máximo de indemnización de OCHENTA MIL BOLÍVARES SIN CENTIMOS (Bs. 80.000,00) por evento;

estableciendo que la cobertura por maternidad es un único evento, independiente del año fiscal, es decir puede abarcar hasta dos (2) períodos fiscales.

Se entiende por gastos de maternidad, el parto normal o con fórceps, cesáreas y curetaje; incluidos control médico y exámenes pre y post-natales, así como atención al recién nacido sano, siempre y cuando el parto haya sido amparado por EL PLAN.

Las complicaciones propias del recién nacido prematuro, así como las enfermedades congénitas del niño, bien sea o no prematuro(s), serán amparados por EL PLAN como evento aparte, distinto de la maternidad y se hubiese registrado al recién nacido dentro de los noventa (90) días hábiles continuos a la fecha de nacimiento.

En el caso de partos múltiples el límite máximo de indemnización será 50% adicional sobre la cobertura establecida en la presente cláusula.

Coberturas Adicionales

CLAUSULA 12: Se indemnizará la siguiente cobertura bajo las condiciones que se especifican:

1. Periodontitis Crónica, Aguda o Severa, diagnosticada y comprobada por el médico odontólogo tratante, hasta un límite máximo anual por beneficiario de Para Titular, Cónyuge, Hijos y Padres: Cobertura hasta CUARENTA MIL BOLÍVARES SIN CENTIMOS (Bs. 40.000,00) por evento y por beneficiario registrado en EL PLAN.

2. Tratamientos con células madre, hasta un límite máximo anual por beneficiario de Para Titular, Cónyuge, Hijos y Padres: Cobertura hasta CUARENTA MIL BOLÍVARES SIN CENTIMOS (Bs. 40.000,00) por evento y por beneficiario registrado en EL PLAN.

GASTOS AMPARADOS

CLAUSULA 13: Los gastos a ser cubiertos por EL PLAN serán única y exclusivamente los generados por el beneficiario cubierto por EL PLAN, siempre y cuando la misma haya sido prescrita por los médicos tratantes. Estos gastos son:

1. POR SERVICIOS HOSPITALARIOS:

a. CUARTO DE HOSPITALIZACION: Comprende los gastos originados por habitación privada, alimentación y lencería, incurridos por el paciente cubierto bajo EL PLAN, durante el curso de su hospitalización, siempre y cuando su estadía haya sido prescrita por el(os) médico(s) tratante(s).

b. GASTOS DE ADMISIÓN: Es el gasto que se origina el primer día de la hospitalización, con motivo del ingreso del beneficiario cubierto por EL PLAN en un centro hospitalario, identificados como: historia clínica, servicios administrativos de admisión o de ingreso por emergencia.

c. ACOMPAÑANTE, TELEVISIÓN Y TELÉFONO: Son los gastos originados por el titular y/o sus beneficiarios cubiertos por EL PLAN, durante el curso de su hospitalización por el uso de televisor, teléfono (únicamente llamadas locales) y permanencia de un acompañante (sin pensión alimenticia).

2. POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I.): Es el gasto originado por el beneficiario amparado bajo las coberturas de EL PLAN, generado por unidades especializadas, constituidas y dotadas adecuadamente para la asistencia de pacientes en estado crítico con una patología que haya alcanzado un nivel de severidad tal que suponga un peligro vital, actual o potencial, susceptible de recuperabilidad.

3. POR HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS: Son gastos que origina razonablemente el beneficiario cubierto por EL PLAN, por concepto de honorarios médicos del cirujano principal, primer ayudante, segundo ayudante, anestesiólogo y otro especialista, de acuerdo con el tipo de intervención quirúrgica a que deba someterse, bien sea con anestesia total o conductiva, los cuales se ajustarán hasta el límite máximo concertado en los convenios de baremos de los diferentes centros clínicos con la Universidad Nacional Experimental del Táchira UNET. Si un tratamiento médico-quirúrgico se efectuase mediante intervenciones repetidas, éstas serán consideradas como una sola, a efecto de indemnizar los honorarios médico-quirúrgicos.

Los honorarios del cirujano principal se estipularán en base al promedio de los baremos de honorarios médico-quirúrgicos que comúnmente se facturen en la región del país en donde se llevó a efecto la intervención médico-quirúrgica del paciente cubierto por EL PLAN, considerándose razonable una desviación de hasta el 20% de dicho promedio.

Los honorarios del primer y segundo ayudante, así como los del anestesiólogo y de otro especialista, se fijarán en base a los porcentajes máximos sobre los honorarios del cirujano principal, que se detallan a continuación:

PRIMER AYUDANTE: Hasta el 30% del monto razonable facturado por el cirujano principal.

SEGUNDO AYUDANTE: Hasta el 25% del monto razonable facturado por el cirujano principal.

ANESTESIOLOGO: Hasta el 40% del monto razonable, facturado por el cirujano principal.

OTRO ESPECIALISTA: Hasta el 20% del monto razonable facturado por el cirujano principal.

4. POR HONORARIOS MEDICOS NO QUIRÚRGICOS: Son los gastos que origina razonablemente el beneficiario cubierto por EL PLAN, durante su hospitalización o atención ambulatoria por concepto de honorarios médicos correspondientes al médico tratante, médico especialista, residentes, atención de enfermera (o) siempre que tales gastos se hayan originado a partir de la asistencia médica brindada.

5. POR GASTOS CLINICOS ESPECIALES: Son los gastos que origina el paciente cubierto por EL PLAN durante su hospitalización o atención ambulatoria por concepto de:

a. Exámenes de laboratorio.

b. Uso de aparatos médicos como: equipo de laparoscopia, artroscopia, instrumental oftalmológico, otros aparatos médicos de uso necesario o inevitable para el tratamiento de la enfermedad, lesión o afección amparada por EL PLAN, que amerita la hospitalización.

c. La indemnización por el uso de otros aparatos médicos tales como: sillas de ruedas, muletas, entre otros que sean de uso necesario, inevitable o indispensable para el paciente cubierto por EL PLAN, serán por el monto razonable del alquiler de los mismos, salvo aquellos aparatos necesarios, inevitables o indispensables que sean de uso permanente, cuya indemnización será por el costo de adquisición de los mismos.

d. Medicinas, material médico-quirúrgico de cura y materiales desechables.

e. Sala de cirugía (quirófano) y sala de recuperación.

f. Dispositivos postoperatorios tales como: bomba analgésica, manta térmica, entre otros.

g. Material de anestesia y oxígeno.

h. Transfusiones de sangre.

i. Honorarios de dietista.

j. Estudios radiográficos.

k. Estudios de anatomía patológica.

l. Instrumentista.

m. Estudios especiales tales como: electroencefalograma, electrocardiograma, electromiografía, tomografía, resonancia magnética; cualquier otro estudio similar necesario o inevitable para el tratamiento de la enfermedad, lesión o afección amparada por EL PLAN, que amerite la hospitalización del paciente cubierto por EL PLAN.

n. No se indemnizarán los gastos originados de aquellos estudios motivados por chequeos médicos o con el fin de diagnosticar enfermedades sin la previa justificación clínica del médico tratante.

6. POR TRATAMIENTO AMBULATORIO: Todos los gastos que ocasione aquella situación inesperada de agravamiento de la salud que requiera atención médica, quirúrgica o no quirúrgica inmediata que no amerite hospitalización, originados a consecuencia de enfermedad o accidente y que tenga un diagnóstico definido, quedando excluidos las consultas o estudios médicos sin la justificación médica que sean realizados con fines preventivos o con fines de diagnóstico.

Los gastos amparados por EL PLAN por la cobertura de tratamientos ambulatorios, son los generados por los siguientes conceptos:

6.1. Honorarios médicos, quirúrgicos o no quirúrgicos: Comprende los servicios médicos y de especialistas legalmente autorizados por la Federación Médica Venezolana o su equivalente en otro país

6.2. Material médico-quirúrgico: Son todos aquellos gastos originados por el uso de elementos materiales que intervienen en la realización de una intervención quirúrgica, facilitan los diferentes procedimientos clínico-quirúrgicos que se realizan en un centro hospitalario y están diseñados para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirúrgica entre los que se encuentran:

a. Material médico-quirúrgico de cura y material desechable

b. Exámenes de laboratorio

c. Transfusiones de sangre

d. Anestesia y oxígeno

e. Quirófano y sala de recuperación

f. Anatomía patológica

g. Ultrasonido y monitoreo

h. Electroencefalogramas

i. Exploraciones radiológicas, invasivas o no

6.3. Medicinas: Gastos originados por las medicinas suministradas durante el procedimiento médico ambulatorio y las inicialmente prescritas con récipe por el médico tratante, bien sea post-operatorio o terapia medicamentosa posterior a la atención ambulatoria. Estas medicinas deberán ser adquiridas en un establecimiento autorizado para el expendio de productos farmacéuticos.

7. POR TRATAMIENTOS DE REHABILITACIÓN, QUIMIOTERAPIA Y

RADIOTERAPIA: Esta cobertura tiene por objeto indemnizar, previa aplicación del deducible, los gastos razonables, necesarios o inevitables en que incurra el paciente por concepto de tratamientos de rehabilitación a consecuencia de accidente o enfermedad, tratamientos de quimioterapia o radioterapia a consecuencia de cáncer amparados por EL PLAN, siempre y cuando dichos tratamientos sean prescritos y efectuados por médicos e instituciones médicoasistenciales legalmente autorizados para tal fin.

8. POR SÍNDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA): Esta cobertura tiene por objeto indemnizar, previa aplicación del deducible, los gastos razonables, necesarios o inevitables, que origina el paciente por concepto de atención médica, hospitalaria o quirúrgica, a consecuencia directa del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA).

El paciente amparado por EL PLAN, que resulte seropositivo por primera vez en las pruebas de despistaje ELISA, ratificado por las técnicas confirmativas de inmunofluorescencia indirecta o WESTERN BLOT, tendrá derecho a esta cobertura de acuerdo a los límites y condiciones, siempre que presente alguna de las siguientes características o enfermedades:

a. Contaje de células CD4 inferior a 200 mm³ o un porcentaje total de linfocitos CD4 inferior al 14%, medido por citómetro de flujo.

b. Bronquitis, neumonía o esofagitis.

c. Cáncer cervical invasivo.

d. Candidiasis de tráquea, bronquios, pulmones o esófago.

e. Citomegalovirus, excepto hepática, esplénica o adenoidea.

f. Coccidioidomicosis extrapulmonar o diseminada.

g. Complejo mycobacterium avium o mycobacterium Kansaii diseminado o extrapulmonar.

h. Criptosporidiosis crónica intestinal con diarrea de más de un mes de duración.

i. Encefalopatía relacionada con el H.I.V.

j. Herpes simple o infección viral, causantes de úlceras mucocutáneas de más de un mes de duración

k. Histoplasmosis.

l. Isosporosis intestinal con diarrea crónica de más de un mes de duración.

m. Leucoencefalopatía progresiva multifocal.

n. Linfoma inmunoblástico

o. Linfoma primario de cerebro.

p. Neumosistis Carinni.

q. Neumonía linfoide extrapulmonar o hiperplasia pulmonar linfoidea.

r. Neumonía bacteriana recidivante o recurrente.

s. Otros linfomas de no Hodgkin del tipo Burkitt o no Burkitt.

t. Otras enfermedades microbacterianas diseminadas o extrapulmonares

(diseminadas o no)

u. Retinitis cistomegálica con disminución de la agudeza visual.

v. Salmonella no tifoidea recurrente.

w. Sarcoma de Kaposi.

x. Síndrome de emaciación relacionado con el H.I.V.

y. Toxoplasmosis cerebral.

z. Tuberculosis micro bacterial pulmonar o extrapulmonar. aa. Cualquier otra infección oportunista que, según lo establecido por la ciencia médica, esté relacionada o evidencie la actividad del virus H.I.V.

9. POR SERVICIO DE AMBULANCIA Y AEROAMBULANCIA: Gasto que se origina por el servicio de ambulancia, motivado por un accidente, enfermedad o maternidad, amparado por EL PLAN, que requiera el traslado del beneficiario, bajo condiciones especiales y por prescripción facultativa debido a la urgencia o gravedad del caso. Se reconocerá hasta un máximo de tres (3) viajes de ambulancia, durante el curso de una hospitalización y un (1) viaje por aero ambulancia por año.

En ningún caso se indemnizarán gastos de ambulancia o Aero ambulancia, que surjan como consecuencia de causales que tengan su origen en las exclusiones indicadas en las Condiciones y Normativas vigentes del presente PLAN.

10. POR TRATAMIENTOS PERMANENTES: Comprende los gastos originados de medicinas que presenten los afiliados, para los tratamientos por enfermedades crónicas certificadas por el departamento de seguros y PISUNET. Bajo las siguientes condiciones:

a. Para el titular se reconoce el 100% de los gastos.

b. Para Cónyuge, Hijos y Padres incluidos en EL PLAN se reconoce el 80% de los gastos.

OTROS SEGUROS O SERVICIOS DE COBERTURA DE SALUD

CLAUSULA 14: El Titular debe notificar a la Universidad Nacional Experimental del Táchira la tenencia o contratación de cualquier otro Seguro o servicio de salud a su nombre o de cualquiera de los beneficiarios inscritos en EL PLAN. Cuando el Titular se encuentre amparado por varios seguros de Hospitalización, Cirugía y Maternidad que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el titular o sus beneficiarios escogerán el orden en que se presentará las reclamaciones.

Queda expresamente entendido que la UNET solo responderá como máximo hasta la cantidad establecida como cobertura y de acuerdo a las condiciones que rigen EL PLAN, indemnizando previa deducción de lo pagado por las otras pólizas o servicios, no excediendo en ningún caso el ciento por ciento (100%) de los gastos generados y cubiertos por EL PLAN, sujeto al gasto razonable indicado en EL PLAN. En este caso se deberá presentar el finiquito y las facturas originales indemnizadas por las otras empresas de seguros de salud, conviniendo además que no se cubrirá la insolvencia o incumplimiento de cualquier otra de estas empresas.

DEDUCIBLES

CLAUSULA 15: Los deducibles a hacer aplicados quedan contemplados en EL PLAN de acuerdo a los siguientes criterios:

1. No se aplica deducibles al titular y a su grupo familiar cubiertos por EL PLAN que utilicen centros hospitalarios públicos o centro de interés social que operen a bajo costo.

2. En los casos de tratamiento ambulatorio, cirugía ambulatoria, hospitalización, cirugía y maternidad en centros diferentes a los enunciados en el numeral anterior, se aplica un deducible de CINCO PORCIENTO (5%) por evento.

3. En aquellos casos de hospitalización, cirugía y maternidad atendidos en primera instancia por compañías de seguro o instituciones de salud similares, la Universidad Nacional Experimental del Táchira emitirá Carta Compromiso por la diferencia de cobertura sin aplicación de deducible, siempre y cuando ésta no supere el límite de cobertura establecido en EL PLAN, y siempre que cumpla con lo establecido en las condiciones vigentes que rigen el mismo; o en su defecto, en caso de que el beneficiario titular haya pagado la diferencia al Centro Hospitalario, la UNET pagará al titular la diferencia de cobertura sin aplicar el deducible establecido, para lo cual debe presentar los recaudos correspondientes según lo reglamentado para estos casos en las normas y procedimientos vigentes establecidos por la UNET.

GASTOS NO AMPARADOS

CLAUSULA 16: Se consideran gastos de clínicas NO AMPARADOS, los siguientes:

a. Cuartos de hospitalización suite y semi-suite privada

b. Impuestos

c. Gastos de cobranza

d. Limpieza

e. Microfilm

f. Estacionamiento

g. Alimentación del acompañante

h. Floristería

i. Fuente de soda

j. Teléfono: llamadas de larga distancia o a celulares

k. Misceláneos, y otros costos no definidos, ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada.

CLAUSULA 17: A los efectos de EL PLAN, no se consideran tratamientos ambulatorios y por consiguiente no serán cubiertos los gastos ocasionados por:

1. Exámenes especiales con fines de diagnóstico, control sin prescripción médica, o cuando no exista un diagnóstico.

2. Chequeos ginecológicos o de control sin prescripción médica o cuando no exista un diagnóstico.

3. Chequeos oftalmológicos, optométricos y de control, sin prescripción médica cuando no exista un diagnóstico o cuando los diagnósticos sean trastornos de refracción, exceptuando cirugías o procedimientos oftalmológicos.

4. Tratamientos fisioterapéuticos, fisioterapia de rehabilitación y medicina física, salvo las requeridas como consecuencia de accidente o enfermedad cubiertos por EL PLAN.

5. Tratamientos dentales, excepto en caso de lesiones o afecciones dentales a consecuencia de enfermedades o accidentes amparados por EL PLAN.

EXCLUSIONES

CLAUSULA 18: EL PLAN no indemniza los gastos que se originen por atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica, derivada de:

1. Lesiones ocasionadas como consecuencia de participación activa provocadas o no por el beneficiario en riñas, participación en actos delictivos, alteraciones de orden público.

2. Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalizaciones como consecuencia de participación y prácticas deportivas del beneficiario en deportes de alto riesgo.

3. Daños y lesiones ocasionados en servicio militar o naval de cualquier país en tiempo de guerra o cualquier acto relacionado con ella (haya habido declaración de guerra o no), motines, acto de terrorismo, insurrecciones, guerra civil, rebeliones, huelgas, tumultos, disturbios de toda clase o alteración del orden público y cualquier hecho que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad del interior del Estado.

4. Verificación periódica de la salud y exámenes con fines de diagnóstico o controles con o sin hospitalización cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad de base que originó la atención médica, chequeos médicos generales, pruebas y tratamientos desensibilizantes para alergias. Estados gripales y aplicación de vacunas. Gastos por concepto de consultas, exámenes y medicación de tratamientos no aceptados por la Federación Médica Venezolana, como son: acupuntura, medicina naturista, homeopática, alternativa, adaptógenos, medicina sistémica.

5. Cirugía cosmética, estética o plástica y sus consecuencias, con fines no requeridos por el estado de salud, salvo la de tipo reconstructivo por enfermedad neoproliferativa o por accidente cubiertos por EL PLAN.

6. Si la hospitalización, tratamiento médico o intervención quirúrgica, se debiese a alguna enfermedad que goza de cobertura; y en el mismo acto quirúrgico se efectúa otra intervención o tratamiento médico no cubierto por El PLAN, y se presentara alguna complicación durante la cirugía o en el post operatorio de ésta; la Universidad Nacional Experimental del Táchira indemnizará en proporción al costo del procedimiento amparado sin complicaciones.

7. Tratamiento para fisioterapia, terapia ocupacional, recreacional, educacional o del lenguaje, medicina física y rehabilitación a no ser que sea requerida como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por EL PLAN.

8. Procedimientos odontológicos, dentales, tratamiento quirúrgico de distonías miofaciales por mal posición dentaría y/o anomalías de crecimiento de maxilares, tratamiento de cualquier índole de la articulación temporo-maxilar, salvo el necesario como consecuencia de accidente o enfermedad, cubiertos por EL PLAN.

9. Exámenes oftalmológicos, optométricos de control, lentes de montura, contacto o cosméticos, excepto lentes intraoculares que se correspondan a patologías comprobada por cataratas.

10. Tratamientos de trastornos funcionales de la conducta (neurosis, depresión, angustia, fobias, ansiedad, psicosis, entre otros) y deficiencias mentales. Demencia. Curas de sueño, hospitalización en clínicas psiquiátricas, centros, casas o clínicas de reposo mental, así como la permanencia en centros geriátricos.

11. Gastos con ocasión de tratamientos médicos, quirúrgicos o no quirúrgicos para fertilización, inseminación artificial, fertilización in vitro implante o retiro de métodos anticonceptivos, esterilización, inversión de la esterilización o cambio de sexo, así como los tratamientos anticonceptivos, disfunción eréctil, enfermedad de Peyronie, cambio de sexo, impotencia o frigidez y las complicaciones que se deriven de ellos.

12. Tratamiento de la dependencia del alcohol, drogas estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, etilismo, así como los accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o de drogas y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de alcohol o el uso de drogas. Tratamientos por dependencia de alcohol, tabaco.

13. Tratamiento médico quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias mastoplastia de reducción o aumento con fines estéticos y/o funcionales y/o anatómicos, excepto en los casos de pacientes con Gigantomastia juvenil que, previa aprobación, luego de la valoración del especialista asignado por la UNET, presenten evidentes trastornos a nivel de la columna cervical y dorsal evidenciado en estudios clínicos y de imágenes y a condición de que dichas pacientes estén inscritas en EL PLAN desde antes de los 14 años de edad.

14. Tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos para la obesidad, reducción de peso, la calvicie o cirugía cosmética o plástica

15. Electro-acupuntura, terapia neural, homeopatía, saunas, baño de vapor, tratamiento para rejuvenecimiento, cámaras hiperbáricas, ozonoterapias, masajes, reflexología, bioenergética y productos alimenticios naturales. La medicina natural, vitaminas y minerales serán reconocidos cuando el diagnóstico de una enfermedad amerite la prescripción médica de medicamentos que contienen vitaminas y minerales o complejos vitamínicos, para tratar ese tipo de enfermedad cubierta por El PLAN. La prescripción médica de este tipo de medicamentos debe indicar tipo, tiempo y cantidad del tratamiento el cual debe ser prescrito por un médico reconocido por la Federación Médica Venezolana.

16. Los daños intencionalmente infligidos a sí mismo, los casos de suicidio, o tentativas de suicidio y sus consecuencias, ya sea en estado de cordura o pérdida de la razón.

PROTECCIÓN DE EL PLAN Y PLAZOS DE ESPERA

CLAUSULA 19: Todos los beneficiarios inscritos en EL PLAN tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en éste, una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuación, los cuales serán contados a partir de la fecha de la inclusión de un nuevo miembro del grupo familiar en EL PLAN, siempre y cuando la enfermedad, hospitalización y/o la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, no se encuentren indicados en las cláusulas relacionadas con exclusiones del condicionado. EL PLAN proveerá cobertura inmediata al titular de nuevo ingreso y su grupo familiar inicial, cuya solicitud de incorporación a EL PLAN sea presentada dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a contar desde la fecha efectiva de contratación, indicada en el documento respectivo emitido por la Dirección de Recursos Humanos. En caso contrario se le aplicarán los plazos de espera contemplados en las Normas y Condiciones vigentes que se establecen en EL PLAN.

Los miembros del grupo familiar incluidos con posterioridad al grupo inicial tendrán cobertura por EL PLAN, sólo en las siguientes condiciones:

1. Enfermedad contraída, después de cuatro (4) meses de su inclusión en EL PLAN.

2. Embarazo y/o parto por evento y complicación derivada del mismo, cuando esto ocurra después de los diez (10) meses contados a partir de la fecha de inclusión en EL PLAN.

3. Enfermedad congénita o contraída, conocida o diagnosticada, preexistente tendrá un plazo de espera de doce (12) meses desde la fecha de su inclusión en EL PLAN.

RECLAMACIONES E INDEMNIZACIONES

CLAUSULA 20: Los reclamos a que hubiere lugar por EL PLAN, se pagarán con base en las certificaciones médicas de diagnóstico y tratamiento efectuado, informaciones de instituciones hospitalarias legalmente autorizadas, documentos y facturas originales sin enmendaduras de los servicios dispensados al titular y/o beneficiarios, durante la vigencia de EL PLAN.

Para hacer efectivo el pago del monto correspondiente, el Titular deberá formular la reclamación por escrito, acompañada de los recaudos correspondientes según sea el caso, dentro de los sesenta (60) días hábiles continuos siguientes a la terminación de la atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica, en los formularios que la Universidad tenga a su disposición para tal fin. En todo caso, el Departamento de seguros y PISUNET y/o la Comisión Permanente de Seguros y PISUNET, queda facultada a exigir al titular toda la información médica adicional que se requiera con referencia a la reclamación, así como la demostración de que adoptó todas las medidas razonables y necesarias para reducir al mínimo las consecuencias del accidente o de la enfermedad que motivó la atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica. Asimismo, se compromete a dar la autorización correspondiente para que los médicos especialistas que estén atendiendo o hubiesen atendido a cualquier miembro del grupo familiar incluidos oficialmente dentro de EL PLAN, proporcionen a la Universidad Nacional Experimental del Táchira (UNET) cualquier información requerida acerca del estado físico, historia clínica y demás acontecimientos que originaron la reclamación. En caso de que la reclamación no se hubiese notificado conforme a los términos indicados en las Normas y Condiciones establecidos en EL PLAN dentro del plazo indicado anteriormente, el Titular perderá todos los derechos a la indemnización prevista en el mismo.

Cuando el siniestro se encuentre cubierto por el PISUNET y sea pagado por el Titular y/o cualquier miembro del grupo familiar inscrito oficialmente dentro del mismo, el reintegro por parte de la UNET se ejecutará a favor del titular y en su defecto, a (los) herederos legales en caso de fallecimiento del beneficiario Titular. Todos los pagos se efectuarán de acuerdo con los montos facturados por los médicos e instituciones hospitalarias hasta por los límites máximos establecidos en las cláusulas relacionadas con coberturas, beneficios y gastos cubiertos, una vez verificado los recaudos correspondientes y previa aplicación del deducible establecido. La UNET efectuará los pagos en Venezuela mediante la moneda de curso legal.

Los gastos ocasionados por un siniestro ocurrido fuera de Venezuela, serán convertidos a la tasa de cambio oficial vigente a la fecha de la ocurrencia del siniestro. La UNET, a través del equipo de autoridades, se reserva el derecho de exigir al Titular la certificación de los documentos probatorios por el Consulado Venezolano en el país donde hubiese ocurrido el siniestro.

Parágrafo Único: Para efecto de Cierre del Ejercicio Fiscal que inicia el 01 de enero y culmina el 31 de diciembre del año fiscal en curso, se prorrogará la recepción de recaudos y facturas, a fin de tramitar, analizar, liquidar y pagar los gastos reembolsables correspondientes a dicho periodo, hasta la fecha limite máxima del 15 de febrero del ejercicio fiscal siguiente.

PLAZOS PARA EL PAGO

CLAUSULA 21: El pago de los gastos ocasionados correspondientes a los beneficios cubiertos por EL PLAN, se efectuará al asegurado titular a la mayor brevedad posible una vez realizada la notificación de la reclamación, junto con la documentación original requerida para su análisis, liquidación y posterior pago. Los reembolsos serán pagados de acuerdo a la disponibilidad financiera existente en las partidas presupuestarias destinadas para el pago de siniestros ocurridos a los beneficiarios de EL PLAN.

PÉRDIDA DE DERECHO A LA INDEMNIZACIÓN

CLAUSULA 22: Los beneficiarios de EL PLAN perderán todo derecho a indemnización y la UNET quedará relevada de toda responsabilidad en los casos que se mencionan a continuación:

1. Cuando alguno de los beneficiarios incluidos oficialmente en EL PLAN, presente una declaración fraudulenta o engañosa, o apoyada en declaraciones falsas.

2. Si se emplean medios o documentos engañosos o dolosos por el titular y su grupo familiar o por terceras personas que obren por cuenta de éstos, para sustentar una reclamación o para derivar beneficios de EL PLAN.

3. Si el Titular o los beneficiarios o cualquier otra persona que obre por su cuenta, obstaculiza el ejercicio de los derechos de la UNET estipulados en las condiciones de EL PLAN. En estos casos, la UNET se reserva el derecho de aplicar las sanciones disciplinarias que correspondan y ejercer las acciones civiles y penales pertinentes.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS:

CLÁUSULA 23: En el caso que a un gremio del personal de la universidad por Convención Colectiva u otros acuerdos normativos le sea reconocido un Plan Complementario a la cobertura A de las cláusulas 6 y 7, la Universidad Nacional Experimental del Táchira se compromete a hacerlo extensivo a los otros gremios en los mismos términos.

DISPOSICIONES FINALES:

CLÁUSULA 24: Las dudas y controversias que se presenten en la aplicación de EL PLAN, las resolverá la Comisión de Seguros y PISUNET.

CLÁUSULA 25: Lo no previsto en el presente condicionado, será resulto por el Consejo Universitario.

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CONDICIONADO DEL PLAN DE SALUD INTEGRAL UNET (PISUNET)